Empfänger

Vertrauliche Dienstunfallsache

Hochschule des Bundes

für öffentliche

Verwaltung

Referat Z 1

50321 Brühl

Meldung von Dienst- bzw. Wegeunfällen für Beamtinnen und Beamte gemäß § 45 Beamtenversorgungsgesetz (BeamtVG) zur Vorlage bei der / dem Dienstvorgesetzten

Bitte ankreuzen bzw. ausfüllen. Ist der vorgegebene Platz nicht ausreichend, verwenden Sie bitte ein zusätzliches Blatt.

1. Angaben zur Person

1.1	Name, Vorname, Dienst-/ Amtsbezeichnung	Geburtsdatum
1.2	Wohnanschrift (Straße, Nummer, PLZ, Wohnort)	Telefon (privat) ggf. Erreichbarkeit per E-Mail (privat)
1.3	Dienststelle mit Anschrift Haus-/ Zimmer-Nr.	Telefon (dienstlich) E-Mail (dienstlich)

2. Angaben zum Unfall

2.1	Unfalldatum	Uhrzeit Uhr	Genaue Angaben zum Unfallort und zur Unfallstelle (PLZ, Ort, Straße, Hausnr., Gebäudeteil usw.)
2.2	Arbeitszeit am Unfalltag (bei Anwärterinnen und Anwärtern: Zeiten der Vorlesungen/ dienstlichen Veranstaltungen)
Regelarbeitszeit	von Uhr	bis Uhr
Gleitzeitrahmen	von Uhr	bis Uhr
Tatsächliche Arbeitszeit	von Uhr	bis Uhr
2.3	Der Unfall ereignete sich
in der Dienststelle außerhalb der Dienststelle während einer Dienstreise (Bitte Ort, Zeitdauer und Art des Dienstgeschäfts angeben sowie die Dienstreisegenehmigung in Kopie beifügen.) während einer dienstlichen Veranstaltung auf dem Weg zur Dienststelle oder dienstlichen Veranstaltung außerhalb der Dienststelle Wann haben Sie die Wohnung verlassen? Uhr auf dem Weg von der Dienststelle oder einer dienstlichen Veranstaltung außerhalb der Dienststelle Wann haben Sie die Dienststelle bzw. die dienstliche Veranstaltung verlassen? Uhr
2.4	Ausführliche Schilderung des Unfalls, des genauen Unfallhergangs und der Unfallursache inkl. Erläuterung der dienstlichen Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt / des dienstlichen Zusammenhangs bzw. zum Zusammenhang des Weges mit dem Dienst (Bei Unfällen beim Dienstsport bitte einen Vermerk der Leiterin / des Leiters der Sportgruppe beifügen.)
2.5	Gibt es Zeugen des Unfalls? nein ja, dann bitte Namen und Anschrift, ggf. Telefonnummer angeben:
2.6	Wer hat Erste Hilfe geleistet?
2.7	Geschah der Unfall unter Einwirkung von Alkohol oder anderer berauschend wirkender Mittel? nein ja
2.8	Sind durch den Unfall Sachschäden eingetreten, d h. Kleidungsstücke oder sonstige mitgeführte Gegenstände beschädigt, zerstört oder abhandengekommen? nein ja Hinweis: Anträge auf Gewährung von Sachschadenersatz sind gemäß § 32 S. 2 BeamtVG innerhalb einer Ausschlussfrist von drei Monaten nach dem Schadensereignis zu stellen (Vordruck: Antrag auf Sachschadenersatz nach § 32 S. 1 BeamtVG).
2.9	Hat eine Versicherung aus Anlass des Unfalls Versicherungsleistungen zu gewähren? nein ja, Name und Anschrift der Versicherung:
2.10	Kann u.U. ein Dritter für den Unfall haftbar gemacht werden (§ 76 Bundesbeamtengesetz – BBG)? nein ja, dann bitte zusätzlich den Vordruck „Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen des Bundes“ ausfüllen und beifügen

Bei Wegeunfällen bitte zusätzlich ausfüllen (2.11-2.20):

2.11	Welchen Weg legen Sie gewöhnlich zwischen Wohnung und Dienststelle bzw. Dienststelle und Wohnung zurück? (genaue Straßen- und Ortsangaben, ggf. in Stadtplan oder in sonstigem Kartenmaterial einzeichnen)
2.12	Wie lang ist dieser Weg? km	Minuten
2.13	Welchen Weg haben Sie am Unfalltag / zum Unfallzeitpunkt genommen? wie Zeile 2.11 von Zeile 2.11 abweichender Weg (Beschreibung des zurückgelegten Weges) Warum sind Sie ggf. vom üblichen Weg (Zeile 2.11) abgewichen?
2.14	Bitte fügen Sie einen Kartenauszug bei oder fertigen Sie eine einfache Skizze an und markieren Sie folgende Punkte: Dienststelle (DS) und Wohnung (W) die kürzeste Wegstrecke zwischen diesen Punkten den tatsächlich genommenen Weg am Unfalltag Unfallort (U)
2.15	Wie haben Sie diesen Weg zurückgelegt? (Fußgänger, Auto, Fahrrad usw.)
2.16	Haben Sie auf Ihrem Weg Geschäfte, Gaststätten, Ärzte usw. aufgesucht oder aufsuchen wollen oder Verwandte und Bekannte usw. besucht oder besuchen wollen? nein ja Falls ja, welche? (Name und Anschrift)
2.17	Wie lange haben Sie sich dort aufgehalten oder aufhalten wollen?
2.18	Ereignete sich der Unfall vor, während oder nach dem Zwischenaufenthalt?
2.19	Sind polizeiliche Feststellungen getroffen worden? nein ja, Name und Anschrift der Polizeidienststelle: Aktenzeichen/Vorgangsnummer:
2.20	Wird zu dem Unfall ein Vorgang bei der Staatsanwaltschaft geführt? nein ja, Name und Anschrift der Staatsanwaltschaft: Aktenzeichen:

3. Angaben zu Verletzungen und Behandlungen

3.1	Verletzte Körperteile
3.2	Art der Verletzungen
3.3	Haben Sie nach dem Unfall eine Ärztin / einen Arzt aufgesucht? nein sofort später, am um Uhr
3.4	Welche Ärztin / welcher Arzt behandelte Sie zuerst wegen dieser Verletzung? (Name und Anschrift)
3.5	Welche Ärztin / welcher Arzt behandelt Sie derzeit wegen dieser Verletzung? (Name und Anschrift)
3.6	Eine stationäre Behandlung war / ist notwendig? nein ja, Name und Anschrift des Krankenhauses:
3.7	Hatten Sie bereits vor dem Unfallereignis Beschwerden an dem verletzten Körperteil? nein ja Wenn ja, inwiefern?
3.8	Wurden Sie schon einmal in der Vergangenheit an dem verletzten Körperteil behandelt? nein ja Wenn ja, inwiefern?
3.9	Ist bei Ihnen bereits eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder ein Grad der Behinderung (GdB) anerkannt? nein ja, in Höhe von MdE GdB
3.10	Bei welcher Krankenversicherung sind Sie versichert? Name und Anschrift: Versicherungsnummer:
3.11	Der Dienst wurde eingestellt	nein	sofort	später, am um Uhr
3.12	Der Dienst wurde wieder aufgenommen	nein	ja, am
3.13	Aufgrund des Unfalls dienstunfähig erkrankt	vom	bis
3.14	Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Das Hinweisblatt zur Dienstunfallfürsorge habe ich gelesen. Ort, Datum und Unterschrift

Folgende Unterlagen sind beigefügt:

Bericht über die ärztliche Erstbehandlung (zwingend erforderlich)

Sind weitere Arztberichte (Befunde z.B. über MRT, Röntgen, Krankenhausaufenthalt usw.) vorhanden, fügen Sie bitte auch Kopien davon bei.

Bericht zum Heilverfahren (bei Abschluss des Heilverfahrens)

Hinweis:

Alle Arztunterlagen können Sie gesondert in einen Umschlag stecken und entsprechend z.B. als „Vertrauliche Arztunterlagen für das Personalreferat Z 1 der HS Bund“ kennzeichnen. Es ist nicht erforderlich, dass eine andere Stelle als das Personalreferat Z 1, welches über das Vorliegen eines Dienst-/Wegeunfalles entscheidet, diese Unterlagen einsieht.

Vordruck zur Geltendmachung von übergeleiteten Schadenersatzansprüchen des Bundes (§ 76 BBG)

Antrag auf Sachschadensersatz gemäß § 32 BeamtVG

Wichtig:

Bitte senden Sie die oben bezeichneten Unterlagen betreffend den Dienst-/Wegeunfall an das Personalreferat Z 1 der HS Bund.